Valkuilen bij de restitutiepolis
Geplaatst op: 17-11-2016, 17:26:37
Met het bekendmaken van de zorgpremies in het najaar begint traditioneel de periode waarin kan worden geswitcht van zorgpolis. Consumenten denken dat ze met een restitutiepolis goed zitten, want die geeft recht op vrije artsenkeuze en een volledige vergoeding. ‘Maar de illusies die worden gewekt kloppen niet: vaak moet je bijbetalen of kun je niet in het ziekenhuis terecht.’
Dat stelt de Patiënten federatie Nederland die ruim 160 patiëntenorganisaties vertegenwoordigt. „Aan vrijwel alle restitutiepolissen zijn voorwaarden verbonden die zorgverzekeraars het recht geven om zorg niet volledig te vergoeden”, aldus woordvoerder Thom Meens. „Zorgverzekeraars vergoeden namelijk de gangbare tarieven.”
Dat betekent dat wat de verzekerde vergoed krijgt, afhangt van de afspraken die de zorgverzekeraar met de zorgaanbieders heeft gemaakt. Wie bijvoorbeeld naar een dure zorginstelling gaat, heeft de kans zelf een deel te moeten betalen. En dat is niet het enige. „Ieder jaar kopen zorgverzekeraars een maximum aantal behandelingen in bij zorgverleners als ziekenhuizen en klinieken. Wanneer dit maximum is bereikt, worden operaties niet meer vergoed. Dit heet een omzetplafond”, aldus Sandra de Jong van de Consumentenbond. „Hierdoor kan een verzekerde toch niet altijd terecht bij zijn of haar voorkeursaanbieder, hoewel dat op het eerste gezicht wel zo lijkt.”
Dit veroorzaakt onnodige wachtlijsten. „De patiënt die voor de polis heeft betaald, krijgt dan het bericht dat hij in het nieuwe jaar kan terugkomen”, legt Edwin Brugman, directeur Kennismanagement en Netwerken van VvAA, de gang van zaken uit. „Of er wordt aangeboden om naar een ander ziekenhuis te gaan. Maar dat is niet de vrije keuze waarom de patiënt de polis heeft afgesloten.”
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) laat op de website weten „regelmatig signalen te krijgen dat burgers onverwacht moeten bijbetalen voor zorg, omdat ze denken dat alle zorg wordt vergoed maar dit bij hun polis niet zo is.”
Om dit soort onaangename verrassingen te voorkomen, aldus de NZa, „zijn de regels aangepast over wat nu precies een naturapolis of een restitutiepolis mag heten. Verzekeraars moeten dan ook voor de polissen van 2017 aangeven of het een naturapolis, een restitutiepolis of een combinatiepolis is.”
Met de naturapolis heeft de consument een ruime keuze, maar komt het steeds vaker voor dat de zorgverzekeraar kiest waar de behandeling wordt ondergaan. Wie naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat, moet meestal een deel bijbetalen.
Een combinatiepolis is altijd een variant tussen de natura- en de restitutiepolis. „Het kan een polis zijn waarbij je voor sommige soorten zorg alleen alles vergoed krijgt als je naar een gecontracteerde zorgverlener gaat (natura) en waarbij je voor andere soorten zorg bij alle zorgaanbieders tot het marktconforme tarief krijgt vergoed (restitutie)”, zo legt de zorgwaakhond uit. Ook bestaat nog de zogenoemde budgetpolis. Dit is een polis met een lage premie, waarbij de patiënt maar bij een beperkt aantal instellingen terecht kan, tenzij wordt bijbetaald.
Met de stempels ’natura’, ’restitutie’ en ’combi’ op de polissen voldoen niet en lossen het probleem dus niet op, aldus Brugman en de Patiënten federatie. „Het blijft op deze manier nog steeds schimmig of het een restitutiepolis met beperkingen is of niet. Beter zou het zijn dat zorgverzekeraars drie polissen aanbieden: zuivere restitutie, natura en budget. Dan weet iedereen waar hij aan toe is.”
De NZa onderschrijft dat mensen zich er bewust van moeten zijn en blijven dat bij een restitutiepolis de meeste zorgverzekeraars marktconforme tarieven zullen hanteren. „Het kan echter zo zijn dat je bij een dure aanbieder terecht komt. Bij het kiezen van een restitutiepolis is het dus zeker raadzaam om van tevoren te kijken in de polis van de verzekeraar hoe hij omgaat met (hoge) rekeningen. Het kan zo zijn, dat je bij een hoge rekening een deel moet bijbetalen. Je kan je verzekeraar vooraf vragen of je dit risico op bijbetaling loopt, bij de zorgaanbieder waar je graag naartoe wilt.”
Bron: www.dft.nl van 17 november 2016